SGK denetimleri hakkında bilgilendirme

SGK denetimleri hakkında bilgilendirme. Üyelerimizden gelen talepler doğrultusunda SGK tarafından yapılan denetimlerle ilgili bir bilgilendirme metni, Hukuk Büromuzca hazırlanmış olup aşağıda üyelerimizin bilgisine sunulmaktadır. SGK tarafından yapılan denetimlere dayanak olarak gösterilen 78.maddenin tam metninin meslektaşlarımızca bilinmesi büyük önem taşımaktadır. Madde 78 - (!) Kurum ile sözleşmesi olan, sağlık hizmeti sunucuları, sağlık hizmeti sunduğu tüm kişilere ait sözleşme hükümlerinde yer verilen bilgileri, belirlenen yöntemlere ve süreye uygun biçimde elektronik ortamda veya yazılı olarak Kuruma göndermek zorundadır. Bu bilgiler gönderilmeksizin talep edilen sağlık hizmeti bedelleri, bilgiler gönderilinceye kadar ödenmez. (Ek cümle: 17/04/2008 - 5754 S.K./66. md.) Bu kişi ve grupların sağlık bilgilerinin nasıl tutulacağı ilgili kuruluşların görüşleri alınarak hazırlanacak yönetmelik ile düzenlenir. (*) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişinin sağlık bilgilerinin gizliliği esastır. Sağlık bilgilerinin ne şekilde korunacağı, ulusal güvenlik nedeniyle sağlık bilgisi paylaşıma açılmayacak kişilerin tespiti ilgili bakanlıkların önerisi üzerine Bakanlıkça tespit edilir. Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili olarak işverenler, sağlık hizmeti sunucuları ve diğer gerçek ve tüzel kişiler nezdindeki defter, belge ve bilgileri inceleyebilir, ibrazını isteyebilir. Kurum, bu Kanunda belirtilen görevleriyle ilgili olarak sağlık hizmeti sunucularının yürüttüğü hizmet ve işlemleri kontrol yetkisine sahiptir. Kurum, bu yetkisini görevlendirdiği personeli vasıtasıyla veya kamu kurumları ve özel kurumlardan hizmet satın almak suretiyle kullanabilir. Türk Eczacıları Birliği ile SGK arasında imzalanan protokolün 6.16 maddesi gereği protokolün uygulanması ile ilgili hususların denetlenmesi konusunda Bölge Eczacı Odalarınca görevlendirilen denetçi eczacının da bulunması zorunludur. Bu şekilde Bölge Eczacı Odası denetçisi olmaksızın SGK tarafından yapılan denetimler protokole aykırı olmaktadır.Bu anlamda meslektaşlarımızın Bölge Eczacı Odasının eşlik etmediği denetimleri kabul etmemeleri veya denetim de ısrarcı olunursa bu denetimi kabul etmediklerine dair çekince kaydı koyarak tutanak imzalamaları gerekmektedir. Her ne kadar SGK denetimlerini düzenleyen 2009/89 sayılı genelgede Oda Denetçilerinin de denetlemede bulunması yönünde bir düzenleme yapılmamışsa da Odamız ve TEB tarafından bu konuda gerekli itirazlar ve başvurular yapılmıştır. SGK denetçileri denetime başlamadan önce kimliklerini ve görev yazılarını göstermek ve denetleme konusunu açıkça bildirmekle mükelleftir. Yukarıda 78.maddenin bilinmesi önemlidir.Burada defter belge ve bilgileri incelemek ve ibrazını istemekten söz edildiği için denetçiler denetim konusu hususundaki bilgi ve belgelerin ibrazını eczacıdan istemek durumunda olup,aksi bir tutum hem 5510 sayılı yasanın 78.maddesine ve hem de temel insan hak ve hürriyet ilkelerinin ihlali anlamına gelecektir.Denetim konusuna dair bilgi ve belgelerin ibrazının istenmesi dışında bir tutumla karşılaşıldığında bu tutumun ne olduğunun tutanağa geçirilmesinin temin edilmesi ve tutanağın da çekince kaydı konarak imzalanması mümkündür.Tutanağı mutlaka çok iyi okuyarak ne yazdığını iyice görüp anlayarak imzalamak gerekmektedir.Eğer kabul etmediğiniz veya tutanağa yanlış geçen bir husus var ise,tutanağa hangi hususta itiraz ettiğinizi mutlaka tutanağa geçirtmeniz ve geçilmiyorsa tutanağı ,bu hususları dile getiren bir çekince kaydı koyarak imzalamanız gerekmektedir. Meslektaşlarımıza denetimler konusundaki önerimiz 2009 yılı protokolünü çok iyi okuyarak , bu protokolde getirilen sınırları ve kuralları iyi bilmeleridir. Ayrıca 2009/89 sayılı genelgenin 3.maddesi ise : "3. Denetim Ekibinin Görev, Yetki ve Sorumlulukları 1. Görevlerinin yürütülmesi sırasında sağlık hizmeti sunucusuna serbestçe girmek, görevlerinin ifası için gerekli çalışma ortamının sağlanmasını istemek, 2. Sağlık hizmeti sunucularının vermiş oldukları sağlık hizmetlerini ve bu hizmetlere ilişkin ödeme belgesi ve eklerinin ilgili mevzuat ve sözleşme hükümleri çerçevesinde düzenlenip düzenlenmediğini incelemek, 3. Denetim esnasında denetim konusu ile ilgili olarak her türlü bilgi, belge ve kayıtların ibrazını istemek ve bunları incelemek, gerektiğinde tasdikli örnek veya fotokopilerini almak, 4. Gerektiği durumlarda sağlık hizmeti sunucusundan sağlık hizmeti alan sigortalıların ifadelerini almak, 5. Sağlık hizmet sunucularının denetimleri sonucunda tutanak ve rapor düzenlemek, 6. Denetim amacıyla görevlendirildikleri sağlık hizmeti sunucuları dışındaki diğer sağlık hizmeti sunucularında denetim yapamazlar. Ancak başka bir sağlık hizmeti sunucusu hakkında denetim yapılması gerekiyor ise Sosyal Güvenlik İl Müdürüne haber vermek ve sonradan gerekçesini de belirtmek şartıyla denetim yapmak, 7. İncelenen evraklar üzerinde evrakların incelendiğini gösteren tarih ve imza atmak, incelediği evrak ve kayıtlar üzerine ilave ve düzeltme yapmamak, bilgi işlem ortamındaki bilgi ve kayıtları değiştirmemek, 8. Denetim yapacağı yerleri açıklamamak, yaptıkları görev ile ilgili işlemler hakkında Sosyal Güvenlik İl Müdürü haricinde başkasına bilgi vermemek, 9. İhbar ya da şikâyette bulunan kişilerin kimliklerini açıklamamak, " 10. Görevleri sırasında ve çalışmaları esnasında nezaket kurallarına uygun hareket etmek, giyimleri, davranışları ve hareketleri ile saygı ve itibar telkin etmek, görev ve yetkilerine sahiptirler. Şeklindedir. Denetim tutanağının bir örneğinin eczacıya bırakılması önemli ve gerekli itirazlarda bulunabilmek açısından önemlidir. SGK yaptığı denetimlerde aşağıdaki hususları inceleyebilmektedir. Eczane sahibi ve mesul müdürü eczanede mi Eczane çalışanları sigortalı mı Aylık prim ve hizmet belgesi asılı mı Eczanede çalışan mevcut personel ile sigorta bildirimi uyumlu mu Eczanede yapılan incelemeler sonucunda reçete karşılığı bulunmayan ve kime ait olduğu bilinmeyen küpür var mı Reçetede yazılan ilacın eczanede bulunduğu halde eczanede bulunan ilacın verilip verilmediği tespit edildi mi Reçete karşılamada reçete veya hasta seçimi yapılıyor mu Reçete sahibinin kurallara uygun yazılmış ve provizyon sistemine kayıt edilen reçetesinde yer alan ilacı hastaya bedeli karşılığında satılıp satılmadığı Eczanede yapılan denetimlerde eczacı, eczane çalışanları ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler hariç bu protokol kapsamındaki kişilere ve TEB ile ilaç hizmeti sunumuna yönelik olarak protokol imzalamış diğer kurumlara mensuplarına ait sağlık karneleri ve veya sağlık raporu aslı veya fotokopileri bulunduruluyor mu Eczane ve Eczane açlışanları haricinde nüfus cüzdanı aslı veya fotokopileri ile TC kimlik numarasının yazılı olduğu diğer belgeler mevcut mu? Sözleşmesi feshedilen eczaneye ait reçetelerin Kurum ile sözleşmeli Eczane tarafından Kuruma fatura ediliyor mu Kurumun mahsup sureti ile tahsilini yaptığı haller hariç olmak üzere alınması gereken ilaç veya polikilinik muayene katılım payları tahsil ediliyor mu Kurumun mahsup sureti ile tahsilini yaptığı haller hariç olmak üzere alınması gereken ilaç veya polikilinik muayene katılım payları tahsil edildikten sonra hastaya iade ediliyor mu? Provizyon sisteminde eşdeğer ilaç uygulaması nedeni ile oluşan fiyat farkları eczane tarafından tahsil ediliyor mu? Resmi veya özel sağlık kurumlarına bedeli daha önce ödenmiş reçetelere ait küpürler var mı? Resmi veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarına ait ilaç kupürleri var mı Eczacı tarafından eczanenin unvanının ve /veya mesul müdürünün değişmesi halinde unvanın değiştiği veya mesul müdürün ayrıldığı gün yazılı olarak Kuruma bildirim yapılmış mı Eczanenin unvanının veya sahip ve mesul müdürünün değişmemesi şartı ile aynı il sınırları içindeki nakil veya adres değişikliğinin ruhsat fotokopisinin de eklenerek dilekçe ile değişikliğin gerçekleştiği günden itibaren 15 gün iş günü içinde kuruma bildirimde bulunulmuş mu? Sahte ilaç fiyat kupürü eczanede bulunuyor mu Sahte reçete eczanede bulunuyor mu Sahte rapor eczanede bulunuyor mu Fiyat küpürü kesilmiş ilaç var mı Kutusuz ilaç var mı İnternet faks kurye komisyoncu ve benzeri yollarla eczaneye reçete geliyor mu(Protokolün 3.7 madde hükmü dışında)